みなさんは、訪問看護を週に何回受けると思いますか？
週に１回？週３回？月１回？毎日２回？どれが正解でしょうか？
こたえは、利用者の状態によって回数が違うので、どれも正解です。
病気や障がいの状態は、利用者一人ひとり違います。
仮に同じ病気の人でも、要望や希望は利用者一人ひとり違います。
そのため、訪問看護の回数や時間といった頻度は、利用者によってそれぞれ違います。
また、訪問看護の頻度は、ずっと同じではなく、そのときの状態に合わせて変えることができます。
訪問看護の利用条件は、介護保険と医療保険では仕組みが違います。
また介護保険と医療保険の話かぁ～と思った方、仕方ないんです。
訪問看護は、介護保険・医療保険とズブズブの関係、切っても切れない関係なんです。
【このページでわかること】
- 訪問看護の頻度は調整するもの
- 介護保険の利用条件
- 医療保険の利用条件
- 保険適用外の利用条件
それでは、嚙み砕いて紹介していきますね。
「訪問看護を利用できる人」のページでも少し触れているので、よければご参照ください。
訪問看護の頻度は調整できる
訪問看護ステーションは、訪問看護を開始するとき、利用者との間に契約を結びます。
このとき、訪問の頻度や曜日などの具体的な内容を利用者と相談して決めていきます。
利用者の状態は、良くなる・悪くなる、いろんなパターンがあります。
その状態に合わせて、訪問看護の頻度も調整します。
調整は、一時的なときもありますし、継続的なときもあります。
医療保険から介護保険に移行することもあります。
【訪問看護の調整するケース例】
- 排便コントロール不良で何度かオンコール：週１回→２回、浣腸追加
- 終末期で家族の不安が強い：週２回→３回、本人と家族へのケア
- 退院後HPN指導で手技獲得良好：週２回→１回、点滴は本人へ移行など
介護保険と医療保険、どちらを利用するか？
介護保険と医療保険、どちらを利用するか？
利用条件は、以下のように決まっています。
介護保険で利用する場合
介護保険で訪問看護を利用する場合、２つのケースがあります。
必ず必要になるのが「要介護認定・要支援認定に該当している（認定されている）」ことです。
- 1号被保険者（65歳以上）の人
- 2号被保険者（40歳以上65歳未満）で16特定疾病の対象の人
医療保険で利用する場合
医療保険で訪問看護を利用する場合は、６つのケースがあります。
- 40歳未満の人
- 2号被保険者で、16特定疾病の対象でない人
- 2号被保険者で、16特定疾病の対象でも要介護・要支援に該当しない人
- 1号被保険者で、要介護・要支援に該当しない人
- 要介護・要支援の認定に該当している人（1号被保険者と2号被保険者で16特定疾病の対象の人）で、厚生労働大臣が定める疾病等の人
- 要介護・要支援の認定に該当している人で、特別訪問看護指示書の交付がある人
介護保険の利用条件
介護保険で利用する場合は、２つのケースがあります。
- 1号被保険者（65歳以上）の人
- 2号被保険者（40歳以上65歳未満）で16特定疾病の対象の人
介護保険による訪問看護は、ケアプランに組み込めるのであれば利用制限はありません。
また、ケアプランに組み込める範囲内であれば、複数の訪問看護事業所を利用することも可能です。
ケアプラン
介護保険サービスを受ける利用者には、必ずケアプランが作成されます。
ケアプランは、さまざまな介護保険のサービスを組み合わせた計画書（プラン）です。
ケアプランには、要介護度、利用者の目標、具体的なサービス内容などが書かれています。
このケアプランは、主に介護支援専門員（以下ケアマネジャー）が作成しています。
訪問看護は、介護保険サービスのひとつです。
そのため、訪問看護師が訪問看護の回数を増やした方がいいと判断した場合は、勝手に決めず、ケアマネジャーと相談する必要があります。
ケアプランに訪問看護を組み込めるかどうかは、ケアマネジャーが決めます。
| 要介護者 | 要支援者 | |
|---|---|---|
| プランの呼び方 | ケアプラン | 介護予防ケアプラン |
| プラン作成者 | ケアマネジャー | ・地域包括支援センター ・委託先のケアマネジャー |
要介護者（利用者）のケアプランは、民間事業の居宅介護支援事業所に所属するケアマネジャーが作成します。
要支援者（利用者）の介護予防ケアプランは、住んでいる地域の地域包括支援センターが作成しますが、ケアマネジャーに委託して作成することもあります。
介護保険の利用時間
介護保険の利用時間は、サービス内容に適した利用時間を選びます。
- 20分未満
- 30分未満
- 30分以上60分未満（多い）
- 60分以上90分未満
利用時間が、20分未満や30分未満の利用者ばかりであると、全体的に得られる報酬が少ないので、採算が合わずに経営が赤字になるともいわれています。
長時間の訪問看護
介護保険の利用時間が90分を超える場合は、長時間訪問看護加算となります。
この長時間訪問看護加算は、支給限度額に含まれる加算になります。
准看護師も看護師と保健師と同じ加算になります。
長時間訪問看護加算を算定するために必要な条件
- 特別管理加算の対象になる利用者（特掲診療科の施設基準等・別表第7に掲げる疾病等の者：以下別表７）
- 「60分以上90分未満」の訪問看護に続いて訪問看護を行った場合
- ケアプランに「90分以上」の訪問看護が組み込まれている場合
医療保険の利用条件
医療保険で訪問看護を利用する場合は、６つのケースがあります。
- 40歳未満の人
- 2号被保険者で、16特定疾病の対象でない人
- 2号被保険者で、16特定疾病の対象でも要介護・要支援に該当しない人
- 1号被保険者で、要介護・要支援に該当しない人
- 要介護・要支援の認定に該当している人（1号被保険者と2号被保険者で16特定疾病の対象の人）で、厚生労働大臣が定める疾病等の人
- 要介護・要支援の認定に該当している人で、特別訪問看護指示書の交付がある人
医療保険による訪問看護は、利用条件がそれぞれ違います。
「厚生労働大臣の定める疾病等」に該当しないケース
厚生労働大臣の定める疾病等に「該当しない」ケースは、一般的なケースです。
【３原則】
- １日１回
- 週に３回まで
- １か所の訪問看護ステーション
「厚生労働大臣の定める疾病等」に該当するケース
厚生労働大臣の定める疾病等に「該当する」ケースは、より手厚いケアが可能になっています。
- １日複数回の訪問可能
- 週に４日以上訪問可能
- ２か所または３か所の訪問看護ステーションが利用可能
特別訪問看護指示書の交付があるケース
特別訪問看護指示書は、退院直後や急性増悪などで頻回な訪問看護サービスが「一時的に必要」と主治医が判断した場合に交付されます。
手厚い治療やリハビリを期間限定で集中的に行うことで、早期の治療や回復が期待できます。
指示書の有効期間である14日間に限って、以下の条件が一時的に適用されます。
- １日数回
- 週４日以上（毎日可能）
- ２か所の訪問看護ステーションが利用可能
この条件に当てはまっていれば、回数や時間は自由に組み立ててOKです。
しかし、他のサービス時間と被っていないか、サービスが連続して疲労感が強くならないかなどの配慮は必要になります。
複数の訪問看護事業所を利用する場合
複数の訪問看護事業所を利用する場合は、２か所利用と３か所利用の条件にわかれます。
【２か所利用する条件】
- 厚生労働省が定める疾病等の利用者
- 特別管理加算の利用者
- 特別訪問看護指示書の期間中で週４日以上の訪問看護が計画されている利用者
【３か所利用する条件】
- 厚生労働省が定める疾病等の利用者
- 特別管理加算の利用者
- 特別訪問看護指示書の期間中で週７日（毎日）の訪問看護が計画されている利用者
医療保険の利用時間
医療保険の利用時間は、「30分以上90分未満」のひとつのみです。
この時間内であれば、30分でも90分でも同じ利用料金になります。
サービス時間がその日によって毎回バラバラであると、利用者や家族の不安や不満につながることがあります。
【不安や不満例】
- 今日は短いからちゃんとやってくれていないのではないか
- スタッフによってサービス時間が違うなど
そのため、スタッフ同士でサービス内容や時間を共有し、どのスタッフも同じサービスを提供できるようにします。
また、普段より短い時間で終了した場合は、その理由を利用者や家族に説明し、納得してもらうことが大切になります。
長時間の訪問看護
医療保険の利用時間が90分を超える場合は、長時間訪問看護加算となります。
長時間訪問看護加算を算定するためには、以下の条件を満たす必要があります。
- 特別管理加算の対象になる利用者（別表７）→15歳未満は週３回まで、それ以外は週１回まで
- 15歳未満の超重症児または準超重症児の利用者→週３回まで
- 特別訪問看護指示書の交付を受けて訪問看護サービスを受けている利用者→週１回まで
保険適用外の訪問看護
保険適用外の訪問看護は、利用条件がありません。
ただし、週に何回、１日に何回利用する、どれくらいの時間利用するなどは、保険適用外の訪問看護ステーションの規定によってあらかじめ決まっていることが多いため、確認する必要があります。
保険適用外の訪問看護は、利用条件がなく柔軟な対応が可能というメリットがあります。
しかし、サービス利用料金は全額利用者の自己負担で経済的な負担が大きくなるデメリットがあるので、利用については慎重に考える必要があります。
介護保険や医療保険での訪問看護では受けることが難しいサービスでも、保険適用外の訪問看護では受けることが可能です。
保険適用と適用外の訪問看護をうまく併用して利用するとよいでしょう。
まとめ
いかがでしたか。
介護保険と医療保険は、利用条件がそれぞれ違うことがなんとなくイメージできたでしょうか。
要介護・要支援に認定している方は介護保険、それ以外の方は医療保険（例外あり）とざっくり分けると、わかりやすいかと思います。
16特定疾病や厚生労働大臣の定める疾病等は、特にややこしくて頭が拒否することが多いと思います（私もそうです）。
カンペを作って確認で大丈夫です。
【訪問看護の利用条件まとめ】
- 訪問看護の頻度は、利用者の状態の変化によって調整できる
- 介護保険を利用できるのは、要介護・要支援認定の該当者
- 介護保険の利用時間は、30分以上60分未満が多い
- 医療保険を利用できるのは、要介護・要支援認定の非該当者
- ただし、要介護・要支援認定の該当者でも、厚生労働大臣が定める疾病等の方と特別訪問看護指示書の交付がある方は医療保険を利用
- 医療保険の利用時間は、30分以上90分未満のみ
- 介護保険・医療保険ともに、長時間の訪問加算がある
- 保険適用外の訪問看護は利用条件なし
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