訪問看護を行った場合は、必ずサービス内容を記録する必要があります。
このページでは、「日々の記録」「訪問看護計画書」「訪問看護報告書」と記録の手段などについて説明していきます。
なぜ記録が必要？
日々の記録や訪問看護計画書・訪問看護報告書などの訪問看護に関する「記録」は、訪問看護サービスを提供するためには必ず必要なものになります。
ではなぜ記録が必要なのでしょうか？
記録をする目的には、３つあります。
- 訪問看護の実践や根拠、評価を明らかにする
- 報酬請求を裏付ける
- 法的根拠となる
順番に説明していきます。
訪問看護の実践や根拠、評価を明らかにする
日々の記録では、いつ・どこで・だれが・どんなケアをしたのか、その時の利用者や家族の反応はどうだったのかなどを具体的に記載します。
訪問看護は何となく・適当に提供されるものではありません。
必ず根拠を持って行うので、アセスメントや看護診断に基づいてサービスを提供していることを記載します。
また、訪問看護は継続して行われるもの＝記録も継続して行われるものです。
〇か月前はこうだったなど、記録を振り返ることで利用者の変化を発見することができ、適切な訪問看護であったのかを評価することができます。
報酬請求を裏付ける
訪問看護事業所の主な収入源は、介護報酬や診療報酬になります。
訪問看護の記録がないと、事業所の実態がないとみなされてしまうことがあります。
その結果、収入が大幅に減少する可能性があるのです。
法的根拠となる
訪問看護サービス提供中に、万が一事故が起こり、利用者や家族に損害が発生してしまう可能性が少なからずあります。
利用者や家族に重大な過失があることもあります。
このような医療事故や医療訴訟になった場合、記録は法的根拠となります。
日々の記録の具体的な内容
訪問看護を行ったら、必ず行った内容とその時の反応を記録します。
すべての利用者に共通する情報には、バイタルサイン、フィジカルアセスメント、食事・排泄・睡眠などがあります。
生活支援や医療処置のケア、療養指導や家族指導などは、利用者によって違います。
訪問時の様子を詳しく記録し、変化や経過がわかるようにします。
ただし、普段と変わらない様子をすべて記録する必要はありません。
だれがみてもわかりやすく簡潔に記録するスキルが求められます。
記録の手段（記録用紙の種類）
記録をする手段には、主に「手書き」と「ICT」の２つの手段があります。
手書きは、文字通り紙媒体の用紙に手書きで記録をします。
ICT（情報通信技術）は、「Information and Communication Technology」の略で、通信技術を活用したコミュニケーションのことをいい、主にタブレット端末などの電子機器に記録を入力します。
訪問看護計画書
訪問看護師は、主治医の訪問看護指示書をもとに、毎月訪問看護計画書を作ります。
介護保険の場合は、ケアマネジャーが作成するケアプランの内容に沿っているかも確認しながら訪問看護計画書を作ります。
訪問看護計画書には、長期目標、短期目標、具体的な解決策、医療処置の有無などを記載します。
訪問看護師は、訪問看護計画書の内容に沿ったケアを提供する必要があります。
訪問看護計画書は、利用者や家族と定期的に（原則月１回）ケア内容を確認し、同意のサインをもらい、控えを渡します。
また、適宜利用者や家族とケア内容の確認や修正を行いながら、定期的に計画書を見直して評価を行い、目標達成を目指します。
長期目標と短期目標
看護問題には、長期目標と短期目標があり、看護診断を使用して問題を挙げていきます。
長期目標と短期目標は、利用者や家族が療養生活の中で実現したい目標を掲げます。
長期目標は、年単位の長い期間で達成したい大きな目標にします。
短期目標は、長期目標を達成する前段階として現実的な目標にします。
定期的に計画を見直して評価を行い、まずは短期目標を達成できるよう支援します。
利用者は、階段のようにいくつかの短期目標を達成することで自信がつき、年単位で設定した長期目標の達成につなげることができます。
訪問看護報告書
訪問看護サービスを行ったら、毎月訪問看護報告書を作り、提出します。
訪問看護報告書は、利用者の病状や療養生活の状態や訪問看護の提供内容、訪問回数などの具体的な内容を簡潔にまとめたものです。
つまり、訪問看護を提供してどうだったかの結果を表すものになります。
また、訪問リハビリの報告書も必要です。
同じ事業所の訪問リハビリを提供している場合は、同じ訪問看護報告書に「看護」と「リハビリ」の記録を記載します。
なお、訪問看護報告書は、多職種との連携に使用するものであり、利用者に渡すものではありません。
主治医やケアマネジャーは、毎月の訪問看護報告書を確認することで、利用者の具体的な状況を把握することができます。
多職種との連携
適切な訪問看護サービスを行うためにも、主治医やケアマネジャーなどの多職種との連携が必要です。
多職種との連携にも、訪問看護計画書と訪問看護報告書を使用します。
「主治医」「ケアマネジャー」「複数の訪問看護ステーション」には、毎月訪問看護計画書と訪問看護報告書を提出し、情報共有を行います。
複数の訪問看護ステーションからも同じように訪問看護計画書と訪問看護報告書を受け取ります。
その他の記録
訪問看護に関係する書類には、日々の記録や訪問看護計画書・報告書以外にもいくつかあります。
主に、フェイスシートや看護サマリー、各種保険証などがあります。
フェイスシート
フェイスシートは、主に初回訪問時に作ります。
利用者の疾患、既往歴、家族構成、ADLなど、利用者の全体像を把握する記録です。
看護サマリー
看護サマリーは、病状の悪化などによって利用者が入院したり、レスパイト入所したりする時に作ります。
利用者の病状やADL、療養生活中の状況、注意点などを具体的に記録し、入院先・入所先の医療従事者と情報共有を行います。
利用者が退院・退所する時は、作成された看護サマリーを受け取り、入院中・入所中の状態を把握し、切れ目のない看護の提供ができるように努めます。
各種保険証
各種保険証は、介護保険証や医療保険証、医療券などがあります。
訪問看護サービスは、介護保険や医療保険に基づいて行い、報酬を得ています。
介護保険証や医療保険証の使用期限を確認して、写しを保管していつでも確認できるようにします。
各種保険証は、期限が切れる前に利用者宅へ郵送されることがほとんどです。
期限が切れているものは無効になるので、期限が切れる前に利用者に確認し、写しを保管します。
記録に関する注意点
訪問看護の記録には、利用者や家族のさまざまな個人情報を記載しています。
個人情報の保護のため、かぎのかかる棚で記録を保管をするなど、情報の漏えいや盗難、紛失などが起こらないように十分注意することが必要です。
訪問看護ステーションで働くスタッフ全員には、守秘義務があり、退職後も同じです。
実習を行う看護学生にも同じく守秘義務があり、実習終了後も同じです。
利用者に個人情報の開示を求められた場合は、隠さずに開示する必要があります。
利用者以外の人（代理人）の場合は、委任状が必要です。
まとめ
今回は、訪問看護の現場で必要ないろんな記録について紹介しました。
どの記録や書類も必要なものばかりなので、抜けがないよう心がけましょう。
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