訪問看護を行うためには、訪問看護指示書が必要です。
訪問看護指示書は、主治医が指示内容を書いて訪問看護ステーションに交付する書類です。
訪問看護ステーションは、主治医の指示である訪問看護指示書に基づいて、訪問看護を行います。
訪問看護指示書は、５種類あります。
【このページでわかること】
- 訪問看護指示書
- 特別訪問看護指示書
- 在宅患者訪問点滴注射指示書
- 精神科訪問看護指示書（精神科の保険医）
- 精神科特別訪問看護指示書
- 複数の医療機関と関わっている場合はどうするか
それでは、指示書の種類別に紹介していきますね。
訪問看護指示書
訪問看護指示書は、一般的に交付されている指示書です。
在宅療養を行っている利用者の主治医が、訪問看護ステーションに交付します。
- 指示期間：原則１か月（最長６か月まで可能）
- 利用者が複数の訪問看護ステーションを利用している場合：主治医はそれぞれのステーションに指示書を交付する
- 医療保険・介護保険に共通
定期的に行う在宅中心静脈栄養（HPN）の指示は、訪問看護指示書に記載しています。
特別訪問看護指示書
特別訪問看護指示書は、主治医が一時的に頻回な訪問看護の提供が必要と判断した場合、交付します。
一時的に頻回な訪問看護の提供が必要のシーンとは、急性増悪や退院直後などです。
- 訪問看護指示書が交付されていることが必須条件
- 指示期間：14日間まで月１回交付、月またぎOK
【月２回まで交付できるケース】
- 気管カニューレを使用している状態にある者
- 真皮を超える褥瘡がある者
【介護保険の利用者】
特別訪問看護指示書が交付された時点で、医療保険による訪問看護に一時的に切り替わります。
指示期間が終了すると、介護保険による訪問看護に戻ります。
在宅患者訪問点滴注射指示書
在宅患者訪問点滴注射指示書は、主治医が週３回以上の点滴注射を行う必要があると判断した場合、交付します。
一般的に、訪問診療と訪問看護ステーションが、事前にスケジュールを調整して、点滴注射を分担して行います。
- 指示期間：７日間、月に何回でも交付可能
- 医療保険・介護保険に共通
- ただし、主治医や訪問診療の看護師のみで点滴注射を行う場合は交付されない。
【在宅患者訪問点滴注射指示書の確認項目】
- 点滴内容
- 投与経路
- 投与時間
- 投与回数
- 点滴指示期間
【主治医へ確認するケース】
- 指示内容が不足している場合：確認、追加記載を依頼し、指示書の内容を変更してもらう
- 点滴注射で使用する医療材料や衛生材料などの物品が不足している場合：物品の準備を依頼
定期的に行う在宅中心静脈栄養（HPN）の指示は、訪問看護指示書に記載します。
精神科訪問看護指示書
精神科訪問看護指示書は、主治医（精神科の保険医）が訪問看護の必要があると判断した場合、交付します。
- 指示期間：訪問看護指示書と同じ原則１か月（最長６か月まで）
- 要支援者も要介護者も、医療保険の訪問看護
- 主治医：精神科の保険医
- 主治医は、精神科の診療していることを広告する医療機関（病院・診療所）に所属
精神科の保険医？
日本には国民皆保険制度があり、ほとんどの医療機関で保険診療を行っています。
医療機関が保険診療を行うためには、保険医療機関の指定を受ける必要があります。
この保険診療を担当するのが、保険医の登録をした医師になります。
【保険医の登録】
- 条件：「医師免許の交付」と「２年間の臨床研修を終了」した医師
- 正規の勤務医として働く保険医療機関で登録できる
- パートやアルバイト勤務でも登録が必要
保険医の登録ができていない医師が診察すると、保険診療ではなく自費診療となってしまいます。
国民皆保険制度については、「国民皆保険制度と医療保険制度の仕組み」のページで詳しく紹介しているので、よければご参照ください。
精神科特別訪問看護指示書
精神科特別訪問看護指示書は、主治医（精神科の保険医）が一時的に頻回な訪問看護の提供が必要と判断した場合、交付します。
一時的に頻回な訪問看護の提供が必要のシーンとは、利用者が服薬を自己判断で中断したり、過剰投与して急性増悪したなどです。
- 精神科訪問看護指示書が交付されていることが必須条件
- 指示期間：14日間まで月１回交付、月またぎOK
- 要支援者も要介護者も、医療保険の訪問看護
複数の医療機関と関わっている場合
利用者が複数の医療機関と関わっている場合でも、訪問看護指示書を交付する主治医は１人です。
利用者の疾患によっては、主治医と別の科の医師（B医師）からの助言が必要な場合もあります。
この場合、B医師が診療情報提供書で主治医と情報共有を行い、主治医はB医師の診療情報提供書を参考にして、訪問看護指示書を作成し交付することが望ましいとされています。
【主治医やB医師が利用者の複数の医療機関の関わりを知らない場合】
- 主治医：利用者が複数の医療機関と関わっていることを知らない
- B医師：利用者が訪問看護を利用していることを知らないなど
訪問看護師、それぞれの医師をつなぐ橋渡しとして連携を図って、必要な情報を提供することもあります。
まとめ
いかがでしたか。
訪問看護ステーションは、主治医の指示である訪問看護指示書に基づいて、訪問看護を行います。
つまり、訪問看護には訪問看護指示書が不可欠なのです。
訪問看護を行うときは、訪問看護指示書の内容をみて、指示内容や指示期間を確認します。
特に、点滴注射を行うときは詳しい内容の確認が必要です。
【訪問看護指示書の種類まとめ】
- 訪問看護指示書：スタンダード、原則１か月毎交付
- 特別訪問看護指示書：一時的に頻回な訪問看護が必要、14日間
- 在宅患者訪問点滴注射指示書：７日間、月に何回でも交付可能
- 精神科訪問看護指示書：精神科の保険医が主治医、医療保険のみ
- 精神科特別訪問看護指示書：精神科の保険医が主治医、一時的に頻回な訪問看護が必要、14日間、医療保険のみ
- 複数の医療機関と関わっている場合：訪問看護指示書を交付する主治医は１人
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